Cum Se Intampla Accidentele – Air Canada 759

Sunt doua tipuri de accidente. Cele care se intampla neanuntat, rapid, catastrofic si unde reactia este de mai mica importanta si cele care se desfasoara in timp, in slow motion, greseala adaugandu-se greselii anterioare, intr-un lant de erori care la un moment dat nu mai poate fi oprit.

Iata anatomia unui exemplu din a doua categorie, care se putea transforma in cel mai mare accident aero de la inceputurile aviatiei civile.

Air-Canada-Flight-AC759-Nearly-Lands-On-Taxiway-At-San-Francisco

Zilele aceastea a aparut simularea cu zborul Air Canada 759 care a confundat, pe timp de noapte, pe 7 iulie 2017, o pista, cu o cale de rulare pe aeroportul San Francisco si era cat pe aci sa aterizeze pe a doua, peste vreo doua alte avioane care asteptau sa decoleze.

Fata de cateva comentarii ale incidentului care lauda calmul tuturor celor implicati, senzatia mea este complet diferita: toti cei implicati au ratat pe rand toate oportunitatile de a elimina eroarea lui Air Canada si a evita cat mai devreme posibilitatea unui accident. Astfel, cronologic:

  • Minutul 1:20 din primul film – glasul pilotului ne ofera povestea unui zbor de rutina, petrecut in mare parte noaptea. Omul este plictisit, cu siguranta nealert si cu situational awareness limitat. A iesit de mult din tura.
  • Minutul 1:35 – fie ca nu se uita, fie ca nu le vine sa creada, fie ca nu vor sa fie luati de prosti, niciunul dintre cele 4 avioane (opt perechi de ochi potentiale) aflate in coada nu reactioneaza la vederea avionului care aterizeaza peste ei. Noapte luminile se vad perfect si directia de aterizare direct catre ei era usor de sesizat. Inexplicabila lipsa de reactie vehementa a celor care asteptau sa moara. In aviatia profesionista foarte mult din reactia normala la evidenta este inlaturata de senzatia ca sunt acolo niste profesionisti care se ocupa de tine si oricum nu are cum sa se intample asta.
  • Minutul 1:50 – turnul de control nu are nici o reactie la un indiciu important al lipsei de aliniere a lui Air Canada complacandu-se sa reconfirme pista, fara sa se intrebe ce lumini vede de fapt pilotul.
  • Minutul 2:00 – pilotul Air Canada se mai trezeste dar nu complet (nu avem discutiile din cockpit asa ca nu stim ce s-a intamplat acolo dar rezultatul nu a fost satisfacator). Acesta este momentul critic pentru pilot, momentul in care trebuia sa inteleaga ca ceva era gresit, sa coroboreze informatia de la turn, cu ce vedea si sa inteleaga ce a gresit. De notat ca simularea nu este foarte exacta. In simulare nu se vede nici o lumina de balizaj a caii de rulare dar e clar ca acestea trebuiau sa fie vizibile din moment ce pilotul le-a confundat cu luminile pistei. Dar pilotul nu face nimic si se indreapta in continuare catre luminile pe care le-a vazut pe pista desi controlorul i-a spus ca nu este nici o lumina pe pista. Pilotul este in modul zombie.
  • Minutul 2:05 – momentul critic pentru celelalte avioane. Reactia pilotului United 1, din primul avion este o explicatie a intregii scene: flegmatic si fara chef, are un comentariu de observator sub nuc. Pare total rupt de scena si de posibilele consecinte. Remarca relaxat ca baiatul asta care aterizeaza a luat-o aiurea si vine peste niste avione dar nu prea ii pasa (sau nu-i vine sa creada). O reactie prompta si decisiva ar fi mai adaugat cateva secunde ruperii lantului de evenimente catastrofice. Dar nimic. De remarcat tacerea completa a celorlalti care, iarasi, ori erau in check listuri, ori erau ca caprioarele in faruri.
  • Minutul 2:10 – momentul critic pentru turn care alertat de comentariul avionului de la sol se apleaca in sfarsit asupra situatiei si ia in doua secunde decizia care opreste catastrofa. De altfel este posibil ca turnul sa fi fost alert inca de acum 10 secunde si comentariul de la sol sa fi fost doar o confirmare a situatiei pe care o intuia fara sa poata sa o confirme. Probabil ca unghiul in care e plasat turnul nu ofera posibilitatea intelegerii exacte a situatiei de pe teren in cazul lui 28R.
  • Minutul 2:10 – inexplicabila lipsa completa de reactie in cockpitul Air Canada care se indreapta cu relaxare si determinare catre niste avioane la sol. Interventia ulterioara, la comanda de “go-around” ofera un indiciu ca incepusera sa se prinda ca ceva nu e in regula dar lipsa totala de reactie anyway.
  • Minutul 2:35 – observatorul de pe United 1, care facea misto cand a vazut ca avionul vine spre calea de rulare si nu a reactionat profesionist, nu scapa momentul si il pareste imediat turnului, in incercarea evidenta de a se delimita de consecinte. In cazul unui accident, United 1 ar fi fost unul dintre vinovatii morali ai catastrofei si ar fi trait cu sute de morti pe constiinta. Oricum, a fost singurul viu la sol, in decursul incidentului.

Si BTW, cum marile tragedii au si parti amar ironice, daca accidentul s-ar fi intamplat, ar fi afectat exact ultimele doua avioane din rand, care erau doua avioane United. Deci pilotul din frunte si-ar fi gasit rapid prieteni printre morti.

So, s-a evitat o tragedie, in principal datorita interventiei controlorului din turn, transportul aerian este cel mai sigur dar tipul asta de evenimente in care factorul uman rateaza ocazie dupa ocazie pentru a evita o catastrofa se poate intampla oricand.

Sa nu faceti ca ei. Mai bine sa fii penibil si usor strident decat mort.

Fly safe.

 

6 thoughts on “Cum Se Intampla Accidentele – Air Canada 759

  1. De acord, luminile de balizaj erau ceva mai puternice dar de nicio culoare la fel de puternice ca cele ale pistei. E inexplicabil de ce le-a confundat. La fel cum e interesant de ce nu era approach ILS

  2. Experți în aviație. Experți în aviație peste tot!

    Acum ajungem la etapa pe analiză a tonului și limbajului non verbal. FML, nu ne mai facem bine…

    • 🙂 Sper doar ca daca o sa fii intr-o situatie asemanatoare sa stii ce sa faci. In rest noi sa fim sanatosi. Specialisti peste tot.

  3. Analiza dvs e neprofesionista si presarata de o multime de comentarii gratuite si rautacioase. Spre deosebire de jurnalismul practicat pe blog, in aviatie sunt niste reguli clare, niste prioritati care se respecta indiferent daca ochii (cred ca) vad altceva, iar asta mai ales la zborul pe timp de noapte. “Bulangiul” de la sol nu avea ce sa faca. Din fericire pentru jurnalistii care sunt zmei cand scriu pe blog dar aplauda usurati dupa o aterizare, pilotii sunt oameni care isi fac treaba cu stapanire de sine.

    @Mircea sunt destule motive pentru care se poate prefera visual approach. Un exemplu ar fi cel in care sa zicem ca vii din sud si aterizarea se face spre sud. Daca folosesti ILS approach o sa fii dus cel putin 5 mile nord de aeroport inainte de intoarcere. Daca folosesti visual approach, in general e suficienta o mila.

    • Salut Alex.

      Eu nu fac jurnalism si ca urmare imi ofer lejeritatea unor comentarii iesite putin din zona riguroasa sau corecta politic. De partea aceea se va ocupa NTSB.

      Dar dupa cum ai sesizat din postare nu sunt fan a reactiei de eroificare a pilotilor. La fel cum nu imi place nici cand apare la medici, politisti, personal pe salvare, pompieri sau mai stiu eu ce. Fiecare isi face treaba la care s-a angajat, cu profesionalism sau nu. A incerca sa ii faci superoameni pentru ca zboara e putin exagerat si subiectiv, imi pare. Sunt oameni ca si noi. N-ar trebui sa le fie rusine sa recunoasca cand gresesc.

      Cu relaxare, cam asa trebuie sa citesti postul. Si sa iei daca e ceva de luat de acolo. Daca nu, inseamna ca n-are valoare si trecem la altele.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *